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龙门县8.14高处坠落事故调查报告

    2017年8月14日,位于龙门县蓝田瑶族乡上东村地段的广东省仁化(湘粤界)至博罗公路新丰至博罗段TJ17合同段松柏大桥施工现场9#-2桥墩处发生一起高处坠落事故,造成2人死亡。

事故发生后,惠州市市委、市政府和龙门县委、县政府高度重视,建斌常务副市长和致辉县长分别做出批示,强调要迅速查明事故原因,依法查处相关单位和人员责任,并要求深刻吸取教训,加强安全生产监管,防范类似事故发生;交通运输、住建部门要牵头对辖内的在建项目进行全面排查,确保建设领域安全生产形势平稳。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等有关法律法规,龙门县政府于8月23日成立了龙门县“8·14”一般事故调查组(以下简称事故调查组),由县安委办主任、安全监管局长李向任组长,蓝田瑶族乡党委副书记林侨生、县纪委监察局第四纪检监察室负责人吴驷祯、县交通运输局副局长刘桂平分别担任副组长,县总工会、公安局、纪委监察局、安全监管局、交通运输局、住建局、蓝田瑶族乡政府等部门派员组成。同时,邀请县人民检察院派员参加事故调查,县交通运输局、县住建局派遣了建筑工程、道路交通工程等方面专家协助事故调查工作。

一、基本情况。

(一)事故工程基本情况

仁博高速TJ17合同标段,全称为:广东省仁化(湘粤界)至博罗公路新丰至博罗段TJ17合同段。里程范围为K388+120~K396+730,总长度8.61Km,总造价约3.6亿元,由广州市公路工程公司负责施工。该合同段主要工程有蓝田停车区、松柏大桥、倒流大桥、沈村大桥和山角大桥等。广州市公路工程公司将TJ17合同段内桥梁立柱的模板安装、拆除工程委托五华县天成建设工程劳务有限公司进行施工。

发生事故地点为龙门县蓝田瑶族乡上东村仁博高速TJ17合同标段松柏大桥施工工地。发生事故的部位为松柏大桥9#-2墩顶部模板平台位置。9#-2桥墩高度36.5m,采用翻模法施工,桥墩施工搭设有施工工人上下通道(厂家定制),与桥墩用钢管与扣件联结固定,人员上下通道为钢制香蕉式安全爬梯。

(二)相关单位概况

1、建设单位概况

本项目建设单位为广东省南粤交通仁博高速公路管理中心新博管理处,承担仁化(湘粤界)至博罗公路新丰至博罗段工程及沿线设施的建设、运营、维护和管理工作。

2、施工单位概况

本项目施工单位为广州市公路工程公司,是广州交通投资集团有限公司所属企业化管理的事业单位,注册资金3亿元,具有公路工程施工总承包一级资质,公路路基、公路路面、桥梁工程专业承包一级资质及市政公用工程施工总承包一级资质。该公司于1984年11月21日取得广州市工商行政管理局颁发的《营业执照》编号:S0132014035360(4-1),类型:全民所有制,住所:广州市越秀区水荫二横路6号之一,法人代表:江伟忠,营业期限由1984年11月21日至长期。《安全生产许可证》编号:(粤)JZ安许证字2017011885延,许可范围:建筑施工,有效期:2017年7月27日至2020年7月27日。广东省南粤交通仁博高速公路管理中心与广州市公路工程公司于2015年10月签署广东省仁化(湘粤界)至博罗公路TJ17合同段《合同协议书》。

广州市公路工程公司承建广东省仁化(湘粤界)至博罗公路TJ17合同段工程项目,于2015年9月17日成立广州市公路工程公司广东省仁化(湘粤界)至博罗公路TJ17合同段项目经理部,项目经理原为宋林杜,广州市公路工程公司于2017年1月1日任命康永亮为仁博高速公路TJ17合同段项目经理。

3、监理单位概况

本项目监理单位为广东翔飞公路工程监理有限公司,成立于1997年1月,是广东省公路勘察规划设计院的全资子公司,隶属广东省交通集团有限公司。2016年9月23日取得广东省工商行政管理局颁发的《营业执照》(统一社会信用代码9144000231130646L),具备公路工程甲级资质,业务范围:在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。该单位于2015年3月25日通过招标形式与广东省南粤交通仁博高速公路管理中心签订了《合同协议书》。广东省仁化(湘粤界)至博罗K376+440~K405+000段路基、路面桥梁、隧道、绿化、交通安全设施等土建工程的施工准备阶段、施工阶段、缺陷责任期阶段的施工监理和对施工过程中施工安全的监理,项目的环境保护、水土保持等工程的监理等均由该公司负责。

4、桥梁模板分包及劳务分包单位概况

该项目桥梁立柱的模板安装拆除工程和施工劳务承包单位为五华天成建设工程劳务有限公司,成立于2009年12月3日,于2016年4月22日取得五华县工商和质量技术监督局颁发的《营业执照》(统一社会信用代码91441424698123503E),类型有限责任公司(自然人投资或控股),法人代表:魏少强,经营范围:房屋建筑工程;市政工程;园林绿化;建筑机械租赁;混凝土作业分包;木工作业分包二级;砌筑作业分包二级;抹灰作业分包;油漆作业分包;钢筋作业分包二级;脚手架作业分包二级等。于2016年4月29日取得《建筑企业资质证书》(证书编号D344075967),资质类别及等级:模板脚手架专业承包不分等级。《安全生产许可证》(编号:粤JZ安许证字2017080950),许可范围:建筑施工,有效期:2016年11月2日至2019年11月2日。该公司于2016年6月6日与广州市公路工程公司签署《公路工程施工劳务合作合同》并于2016年6月28日签署了《模板安拆承包合同》,承接了仁博高速TJ17合同段内桥梁立柱的模板安装、拆除工程。工程名称:仁博高速公路TJ17合同段劳务工程。工程地点:惠州市龙门县蓝田瑶族乡仁博高速TJ17合同段内。工程项目范围:仁博TJ17合同段内松柏大桥、倒流大桥、沈村大桥、山角大桥共4座桥梁的立柱的模板安装、拆除工作。五华天成建设工程劳务有限公司授权钟雄辉为项目经理和单位现场负责人,负责广州市公路工程公司仁博高速公路TJ17标工程的一切有关事务。

二、事故基本情况

(一)事故发生经过

2017年8月14日上午,仁博高速公路TJ17合同段项目经理部的安全员李洁鸿组织召开班前安全会议,对当天在仁博高速TJ17标段二工区现场施工的班组长和安全管理人员进行施工项目安全技术交底。7时许,五华天成建设工程劳务有限公司木工班班长陆祖伟带领木工班6名工人到二工区松柏大桥施工现场进行作业,由陆祖伟分配当天工作任务,安排张金龙、梁秀国在9#-2桥墩进行模板拆除作业,其他4名工人安排在11#桥墩进行模板安装作业。7时10分,张金龙、梁秀国两人拿到工具,穿戴好安全帽、安全带之后,先对9#-2桥墩地面平台模板和梯架进行岗前检修、维护后从架梯登上了9#-2桥墩顶部平台(约36m)进行模板拆除作业。约在8时15分,张金龙、梁秀国正在拆除模板过程中,9#-2桥墩顶部靠近架梯方向的模板突然脱落,砸到架梯顶板位置,模板连同张金龙、梁秀国两名工人从桥墩顶部坠落至地面。

(二)人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成2人死亡,无人受伤(死者情况:1、张金龙,男,彝族,云南省临沧市云县茂兰镇人,48岁;2、梁秀国,男,汉族,广西横县南乡镇人,32岁)。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,核定事故造成直接经济损失约为68万元。

(三)事故现场勘查情况

根据龙门县公安局刑事侦查大队《现场勘验检查工作记录》({刑}勘[2017]K4413241304002017080029号):事故现场位于龙门县蓝田上东仁博高速公路TJ17标段松柏大桥高架工地上,上东仁博高速公路TJ17标段松柏大桥工地位于上东村委会北侧、S244东侧,S244呈南北走向,往南方向是龙田镇,往北方向是新丰县。工地四面环山,农田围绕。中心现场位于松柏高架桥施工工地第9号桥墩处,工地上部门桥墩和建筑材料,桥墩沿着仁博高速公路排列,每排有4个,每个桥墩长宽约2米,高约30米。到工地沿北侧到第9号桥墩,9号桥墩(编号:“9#-2”)为在建桥墩,桥墩下张贴有安全告示,靠着桥墩搭建有一个铁架扶梯,扶梯直接桥墩端头,扶梯端头呈断裂状态,端头上搭建有金属框架,北侧金属框架缺失,呈断裂状态。9号桥墩下有断裂的部分铁架扶梯,呈变型状态,地面变形扶梯挨着一个框架铁板,铁板长约2.5米,宽约2米,经勘查铁板右侧发现疑似血迹,为抛甩状态,铁板右下角地面散落有疑似血迹。离9号桥墩西北侧约4米处,有一堆金属框架,呈变型状态。离9号桥墩东北侧约5米处,发现有疑似血迹,呈甩溅状态。

经龙门县公安局刑警侦查大队的现场调查勘查后,认定该事故排除他杀可能,两人发生的非正常死亡符合高处坠落死亡。

(四)天气情况

根据龙门县气象局气象报告显示,8月14日7时至10时,龙门县蓝田乡自动气象观测站(离事故地点最近)录得最大瞬时风力在一级(最大1.3米每秒),7时瞬时风力一级(0.5米每秒)、8时瞬时风力一级(1.0米每秒)、9时瞬时风力一级(1.3米每秒)、10时瞬时风力一级(0.9米每秒),7时至10时均无录得降雨量,录得最低温度26.5摄氏度,最高气温30.3摄氏度。

三、事故应急救援处置情况

(一)事故应急救援情况

事故发生后,木工班组长陆祖伟与松柏大桥现场作业的其他工人立即跑到9#桥墩对张金龙、梁秀国进行抢救,并打电话向五华天成建设工程劳务有限公司和仁博高速公路TJ17合同段项目经理部相关负责人报告事故情况及致电110、120报警求助。仁博高速公路TJ17合同段项目经理部负责人康永亮接到事故情况报告后立即组织工程部、安全部等相关人员赶赴现场参与救援,并派遣车辆运送两名伤者到就近医院(蓝田卫生院)进行抢救,后经医院医生确诊两名伤者已死亡。

(二)事故信息接报及响应情况

8月14日上午,仁博高速公路TJ17合同段松柏大桥高处坠落事故发生后,龙门县安全监管局在获知并证实事故情况后,及时向龙门县政府和惠州市安全监管局报告事故情况。

接报后龙门县委、县政府主要领导迅速作出批示和部署事故处置工作,并立即组织公安、交通、安监、消防、应急办等相关部门及蓝田瑶族乡政府相关人员赶赴现场进行应急处置,同时启动《龙门县生产安全事故应急救援预案》。各部门在控制事故现场,抢救伤员,排查事故隐患,防止事故扩大的同时,妥善保护事故现场以及相关证据,为后续事故调查现场勘查奠定基础。

(三)事故善后处理

事故发生后,广州市公路工程公司仁博高速公路TJ17合同段项目经理部和五华天成建设工程劳务有限公司高度重视事故善后处理工作,专门成立事故处理协调小组负责事故处理及善后工作。一是做好死者家属的安抚工作,协商做好赔偿和对死者家属的安置安抚;二是做好事故发生工地停产停业和安全防护措施,并组织建筑和桥梁专家开展现场安全风险评估;三是及时向县政府和各相关部门电话汇报、书面报告事故处置进展情况,按照新闻公开的原则及时向社会通报事故信息情况,同时做好解释工作。

通过五华天成建设工程劳务有限公司和死者家属进行平等、和平协商,于8月15日、8月16日,两名死者家属与五华天成建设工程劳务有限公司双方达成共识并签订协议。8月17日,张金龙、梁秀国两名死者遗体已火化,家属已启程回家,整个善后处理工作有序平稳。

(四)应急处置评估

经评估,龙门县“8·14”一般高处坠落事故信息报送渠道通畅,信息流转及时。各级政府、相关部门和救援反应迅速、响应及时,处置工作合理、有效。

四、事故原因分析

事故调查组进行了大量的调查询问取证工作,对事故现场进行详细的内外反复勘验,收集和掌握了大量的第一手材料,对事故发生经过、事故发生原因进行了梳理,认定了事故发生的直接原因、间接原因和性质。

(一)事故直接原因

工人违规作业。张金龙、梁秀国作为模板工人,其在高处拆除模板作业时盲目施工和冒险操作。对进行高处拆除墩柱模板作业的自我安全防护意识淡薄,没有按要求将安全带系挂在可靠位置上,致使模板失去支承发生倾覆脱落,两名工人连同模板从桥墩顶部坠落地面,从而导致高处坠落事故。

(二)事故间接原因

劳务分包公司安全管理缺位。五华天成建设工程劳务有限公司收到了广州市公路工程公司仁博高速公路TJ17合同段项目经理部对松柏大桥桥墩施工作业的安全技术交底和工作要求,但没有按照墩柱模板拆除施工方案和安全操作规程进行劳务作业,在实施过程中未能切实履行桥墩模板拆除作业的安全生产协议和安全生产职责;现场管理人员对施工现场未采取有效措施进行安全生产管理,未能及时制止违章、违规行为。造成桥墩模板拆卸过程安全管理工作失控。

(三)事故调查发现的有关情况

1.广州市公路工程公司虽按规定与五华天成建设工程劳务有限公司签订了《模板安拆承包合同》、《公路工程施工劳务合作合同》和安全生产协议与廉政协议及专门签订了安全生产责任书,明确了各自的安全生产职责,定期对承包方开展检查、教育培训和安全技术交底,但履行安全生产统一、协调管理不够到位,未及时发现并消除五华天成建设工程劳务有限公司工人违章作业的行为。

2. 广东翔飞公路工程监理有限公司未针对对松柏大桥桥墩模板拆除作业和高空作业未进行有效监督并督促整改,未督促外包工程单位五华天成建设工程劳务有限公司采取有效措施强化现场安全管理。                                                                                          

3.鉴于仁博高速公路建设项目属于省、市审批建设重点项目,龙门县交通运输局作为我县辖区内道路工程施工项目的行业监管部门,应加强与上级(省、市行业监管部门)沟通、协调,进一步理顺、明确并强化高速公路建设各方、各部门的安全监管责任,以便各方、各部门根据职责加强安全监管,督促工程建设各责任单位严格落实企业安全生产主体责任。

(三)有关因素的排除

    经调查组组织相关建筑施工、道路交通安全生产等方面的专家技术人员对现场进行勘查。并结合龙门县气象局对事故发生时离事故地点最近气象观测站的气象报告和龙门县公安局刑事侦查大队的现场勘验记录。通过论证排除了因突发瞬时强风,造成施工人员失稳引发的高处坠落的因素。

(四)事故性质

经调查认定,龙门县“8·14”高处坠落事故是一起由于劳务工人违章操作未按照施工方案和安全操作规程要求进行拆除模板作业,劳务分包公司安全管理、安全措施不到位而引发的一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议和其他处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》等有关法律法规拟对相关责任单位和责任人提出如下处理建议:

(一)在事故中死亡免于追究责任人员(2人)

张金龙、梁秀国两人安全意识淡薄,作为模板工人负责松柏大桥9#-2桥墩模板拆除作业,违反操作规程作业,导致事故发生,对本起事故负有责任。鉴于其两名当事人在此次事故中已经死亡,建议不追究相关责任。

(二)对相关责任人的责任认定及处理建议(6人)

1.钟雄辉,男,五华天成建设工程劳务有限公司项目经理,系仁博高速TJ17合同标段模板安装拆除和施工劳务承包项目安全生产直接责任人,应对仁博高速公路TJ17标工程项目施工现场的安全生产工作全面负责,未切实履行安全生产管理职责,对本单位的安全生产工作督查、检查不力,对此事故的发生负有直接领导责任,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定,建议由龙门县安全监管局依法对其给予行政处罚。

2.朱杰梅,男,五华天成建设工程劳务有限公司仁博高速TJ17合同标段模板安装拆除和施工劳务承包项目安全员,未采取有效措施督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患,导致事故的发生,对事故负有责任,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定,建议由龙门县安全监管局依法对其给予行政处罚。

3.陆祖伟,男,五华天成建设工程劳务有限公司仁博高速TJ17合同标段模板安装拆除和施工劳务承包项目木工班班长,在组织施工过程中,未按照工程施工安防和施工技术标准安排工人施工,安全管理不力;未有效督促、检查木工班组的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故负有责任,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定,建议由龙门县安全监管局依法对其给予行政处罚。

4. 梁毅,男,广州市公路工程公司仁博高速公路TJ17合同段分管安全生产项目副经理,负责项目日常安全管理工作,对承包单位履行安全生产统一协调、制止和查处违章作业、违反劳动纪律等管理不够到位。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,建议由龙门县安全监管局依法对其给予行政处罚。

5. 袁宏,男,广州市公路工程公司仁博高速公路TJ17合同段安全部负责人,负责项目日常安全管理工作,对承包单位履行安全生产统一协调、制止和查处违章作业、违反劳动纪律等管理不够到位。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,建议由龙门县安全监管局依法对其给予行政处罚。

6. 李华明,男,广州市公路工程公司仁博高速公路TJ17合同段松柏大桥施工工地现场安全管理人员,对承包单位履行安全生产统一协调、管理不够到位,督促、检查发包单位的安全生产工作不到位。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,建议由龙门县安全监管局依法对其给予行政处罚。

(三)对事故责任单位的处理建议

五华天成建设工程劳务有限公司,安全管理缺位。未按照安全技术交底和墩柱模板拆除施工方案进行施工作业,同时未能在实施过程中切实履行桥墩模板拆除作业的安全生产协议和安全生产职责,对施工现场未采取措施进行有效的安全生产管理,现场管理人员未能及时制止违章、违规行为。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,建议由龙门县安全监管局依法对其给予行政处罚。

(四)其他处理建议

1.建议责成广州市公路工程公司向上级部门广州交通投资集团有限公司作出深刻检查。

2. 建议责成广东翔飞公路工程监理有限公司向广东省交通规划设计研究股份有限公司作出深刻检查。

六、事故防范措施及整改建议

(一)增强安全生产红线意识,进一步强化建筑施工安全工作。乡镇(场、街道、管委会),各有关部门和各道路交通建设行业企业要进一步牢固树立安全发展理念,坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线,充分认识到道路工程建设行业的高风险性,杜绝麻痹意识和侥幸心理,始终将安全生产置于一切工作的首位。各有关部门要督促企业严格按照有关法律法规和标准要求,设置安全生产管理机构,配足专职安全管理人员,按照建设施工实际需要配备项目部的技术管理力量,建立健全安全生产责任制,完善企业和施工现场作业安全管理规章制度。要督促企业在施工过程中加强过程管理和监督检查,监督作业队伍严格按照法规标准、图纸和施工方案施工。

(二)全面推行安全风险分级管控制度,强化施工现场隐患排查治理。建设施工企业要制定科学的安全风险辨识程序和方法,结合工程特点和施工工艺、设备,全方位、全过程辨识施工工艺、设备设施、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险,科学界定确定安全风险类别。要根据风险评估的结果,从组织、制度、技术、应急等方面,对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控,逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位的管控责任,尤其要强化对存有重大危险源的施工环节和部位的重点管控,在施工期间要专人现场带班管理。要健全完善施工现场隐患排查治理制度,明确和细化隐患排查的事项、内容和频次,并将责任逐一分解落实,特别是对起重机械、模板脚手架、深基坑等环节和部位应重点定期排查。施工企业应及时将重大隐患排查治理的有关情况向建设单位报告,建设单位应积极协调勘察、设计、施工、监理、检测等单位,并在资金、人员等方面积极配合做好重大隐患排查治理工作。仁博高速公路TJ17合同段项目经理部要采取有效的安全防范措施,消除事故隐患,要及时落实事故调查报告提出的处理建议,并将整改情况书面报告龙门县安全生产监督管理部门及行业主管部门。针对仁博高速TJ17标段松柏大桥高处坠落事故,邀请专家进行一次安全会诊,严格按照国家标准、行业标准,完善安全操作规程,确保安全生产。

(三)严格落实企业安全生产主体责任。各建筑业企业要应严格落实企业安全生产主体责任,实施全过程安全监管。严格落实企业主要负责人作为安全生产第一负责人的责任,严格执行企业、项目负责人现场带班制度。加强企业安全保障能力建设,加大安全生产投入,加强对项目质量安全管理以及自查自纠工作开展。健全企业安全监管体系,要按照“横向到边、纵向到底”和“一岗双责”的要求,健全覆盖企业的安全生产责任体系和管理体系。改善安全生产条件,提高管理水平,努力实现岗位达标、专业达标和企业达标。仁博高速TJ17标段的建设单位、施工单位、监理单位、劳务外包单位须认真汲取“8·14”事故教训,及时组织各部门单位对仁博高速工程项目进行全线评估,采取有效措施,坚决遏制同类事故发生。

(四)强化部门安全监管责任。仁博高速公路建设项目属于省、市审批建设项目,为进一步加强我县高速公路建设监管工作,各乡镇党委、政府要增强责任意识,落实安全生产负责制。落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管,坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全,而且要党政同责、一岗双责、齐抓共管。蓝田瑶族乡政府及相关部门应督促建设施工单位建立自我约束、持续改进的企业安全生产长效机制,并对其执行情况进行监督检查;龙门县交通运输局要严格履行行业监管部门的监管职责,汲取事故教训,强化工作措施,加强我县道路交通建设项目的施工作业安全监管力度和狠抓事故隐患排查治理工作,严控生产安全事故,确保行业整体安全。

 

 

 

 

龙门县“8·14”一般事故调查组

   (代章)        

2017年10月10日    

 


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来源: 县安监局 时间: 2017-10-12